سازمان تأمیناجتماعی بخشی از هزینههای خرید کمک وسایل پزشکی اروتز و پروتز را تحت پوشش دارد و مبلغ آن را به بیمهشدگان پرداخت میکند. دوره بهرهمندی از مزایای کمکهزینه خرید هریک از اقلام مذکور، چارچوب قانونی دارد که دورههای از یک سال تا ۱۰ سال را در انواع مختلف، شامل میشود.
به گزارش کارگر ۲۴؛ سازمان تأمیناجتماعی، نهادی است که جامعه هدف خود را در مقابل مخاطرات و ریسکهای زندگی حمایت میکند و گستردگی دامنه تعهدات تأمیناجتماعی در قبال بیمهشدگان بهحدی گسترده است که تعهدات مذکور در دو بخش کوتاهمدت و بلندمدت ارائه میشود و عمق این مزایا، زندگی افراد جامعه را از قبل از تولد تا پس از مرگ فرا میگیرد.
پرداخت کمکهزینه وسایل پزشکی از جمله تعهدات کوتاهمدت تأمیناجتماعی بهشمار میرود که وسایل اروتز و پروتز را نیز دربر میگیرد.
اروتز به وسایل کمک پزشکی اطلاق میشود که برای بهبود عملکرد عضوی که دچار اختلال شده است، بهکار میرود. از جمله این وسایل میتوان به عینک، عصا، کمربند طبی و کفش طبی اشاره کرد.
پروتز نیز یک عضو مصنوعی است که برای جایگزینی یک عضو از دست رفته بدن استفاده میشود؛ مانند دست مصنوعی، پای مصنوعی و دندان مصنوعی.
هریک از بیمهشدگان در صورت نیاز به استفاده از وسایل مذکور منطبق با نسخه پزشک، میتوانند از کمک هزینه خرید وسایل اروتز و پروتز بهرهمند شوند. به عبارت دیگر، سازمان تأمیناجتماعی بخشی از هزینههای خرید وسایل کمکپزشکی را تحت پوشش دارد و مبلغ آن را به بیمهشدگان پرداخت میکند. علاوه بر بیمهشدگان اصلی، افراد تحت تکفل آنها نیز مشمول دریافت کمک هزینه پزشکی اروتز و پروتز هستند. همچنین بیمهشدگان اختیاری و افراد تحت تکفل، بیمهشدگان توافقی و افراد تحت تکفل، مقرریبگیران بیمه بیکاری و افراد تحت تکفل و مستمریبگیران و افراد تحت تکفل آنان که مشمول ماده ۸۹ قانون تأمیناجتماعی هستند، از پوشش بیمهای کمک هزینه اروتز و پروتز برخوردارند.
مدارک مورد نیاز چیست؟
برای استفاده از مزایای کمک هزینه اروتز و پروتز، متقاضیان باید مدارک لازم را ارائه کنند که اصل گواهی تجویز پزشک متخصص مرتبط از جمله این مدارک بهشمار میرود. مدرک مذکور باید مشتمل بر مشخصات بیمار، تاریخ تجویز، نوع بیماری و ضرورت درمانی نیاز به اروتز و پروتز باشد. سند بعدی، اصل فاکتور خرید را شامل میشود که مشخصات بیمار و مشخصات کامل اروتز و پروتز در آن درج شده باشد و نیز ممهور به مهر فروشنده معتبر دارای پروانه کسب از مراجع ذیصلاح باشد و به طور موردی اصل کارت گارانتی نیز مورد نیاز است. مدارک و مستندات تشخیصی و درمانی مورد استناد پزشک معالج از دیگر موارد است. همچنین ارائه اروتز و پروتز خریداری شده نیز ضروری است.
چگونه باید اقدام کرد؟
متقاضیان بهره مندی از حمایت مذکور می توانند از طریق مراجعه به سامانه خدمات غیرحضوری به نشانی es.tamin.ir و با ورود به منوی بیمه شدگان/ حمایت های کوتاه مدت/ درخواست کمک هزینه اروتز و پروتز نسبت به ثبت درخواست و بارگذاری مدارک مربوطه اقدام کنند.
دوره تمدید چقدر است؟
استفاده مجدد از اقلام اروتز و پروتز مطابق قوانین امکانپذیر است و برخی اقلام صرفا برای یکبار به مشمولین پرداخت میشود.
براین اساس، کمکهزینه خرید عینک طبی (فریم و شیشه) هر ۱۰ سال یکبار یعنی در صورت گذشت ۱۰ سال از آخرین پرداخت هزینه عینک قبلی، قابل پرداخت است. شیشه عینک طبی نیز هر ۲ سال یکبار انجام میشود؛ به بیان دیگر در صورت گذشت ۲ سال از آخرین پرداخت هزینه عینک یا شیشه (صرفا بابت یکی از انواع عینک) پرداخت میشود. همچنین کنتاکنت لنز هر ۵ سال یکبار، سمعک هر ۱۰ سال یکبار بابت یک گوش (به استثنای کودکان زیر ۶ سال)، ویلچر هر ۷ سال یکبار، چشم مصنوعی هر ۵ سال یکبار، دستوپای مصنوعی هر ۵ سال یکبار، کفش طبی کلابفوت (پا چنبری) هر سال یکبار و تا پایان ۱۰ سالگی و بریس دنیس براون متحرک (وسیله اصلاح پا) هر سال یکبار تا پایان ۴ سالگی قابل پرداخت است.
همچنین هزینه پروتز دندان مصنوعی در صورتی که از تاریخ آخرین پرداخت آن حداقل ۵سال گذشته باشد، حداکثر برای یکبار دیگر با رعایت سایر شرایط قابل پرداخت است. نکته مهم اینکه این کمکهزینه پروتز، به منظور مساعدت به مستمریبگیران بازنشسته و ازکارافتاده کلی و افراد تحت تکفل آنان و نیز بازماندگان بیمهشدگان اصلی و متوفی انجام میشود.
همچنین پرداخت هزینه سمعک برای هر دو گوش در کودکان زیر ۶ سال بلامانع است. مبنای محاسبه سن کودک، تاریخ ثبت درخواست در سیستم متمرکز تعهدات کوتاهمدت است و مرجع معتمد پزشکی مربوطه وظیفه دارد، نیاز یا عدم نیاز کودک به سمعک برای هر دو گوش را بررسی و اعلام نظر کند.
مراجع تایید کدامند؟
مراجع تایید برخورداری از کمک هزینه اروتز و پروتز براساس قیمت اقلام، تقسیمبندی شده است؛ به این نحو که پرداخت هزینه اقلام با تعرفه کمتر از ۱۰ میلیون ریال (یک میلیون تومان) بدون نیاز به تایید مراجع پزشکی و با ارائه مدارک انجام میشود.
بررسی و اظهار نظر درخصوص اقلامی که تعرفه آنها از ۱۰ میلیون ریال تا ۴۰ میلیون ریال (۴ میلیون تومان) است، بر عهده پزشکان معتمد عمومی قرار دارد. همچنین تایید پروتزهای دندانی نیز برعهده دندانپزشکان معتمد است.
بررسی و اظهار نظر در خصوص اقلامی که تعرفه آنها ۴۰ میلیون ریال و بیشتر است، بر عهده شوراهای پزشکی قرار دارد.
باید توجه داشت؛ وسایل کمکپزشکی اروتز و پروتز مشمول مواردی که در حین عمل جراحی در بدن بیماران کار گذاشته میشود، یعنی آندو پروتزها نمیشود و بررسی موارد مذکور در چارچوب ضوابط مربوطه به عهده دفاتر رسیدگی به اسنادپزشکی است. نکته دیگر اینکه سازمان تأمیناجتماعی هیچگونه مسئولیتی درقبال شکستن، مفقود شدن یا تعمیر وسایل کمکپزشکی ندارد.
